根治肝癌的希望手术切除

根治肝癌的希望......手术切除 [标签:url] [标签:科室] 摘要：多数学者认为小于5cm的单发肝癌是最适合肝切除的，因为随着 的增大，血管侵犯和卫星病灶的发生率大大增加，使得肝切除往往不能达到根治性切除[9]。虽然多发 和血管侵犯，往往提示预后很差，然而手术切除仍然是获得远期生存的比较好的办法。 原发性肝癌（primaryhepaticcarcinama，PHC）是临床常见的消化系统恶性 ，其主要病理类型为肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）。 自1891年Lucke成功切除一例肝恶性 开始，100多年来，肝外科经历了不同的发展阶段。20世纪50年代的肝脏解剖研究为肝脏外科奠定了基础。70年代AFP检测方法的建立及其广泛应用极大地提高了肝癌的早期诊断水平。并由此使肝癌，尤其是小肝癌的术后5年生存率得到较大提高。80年代以来，一些新技术、新方法及新理念等相继用于肝癌的临床诊治，进一步促进了肝癌外科的发展。在一些经验丰富的治疗中心，肝切除围手术期死亡率可接近于零。目前，已经确立了以外科为主的肝癌综合治疗模式，并以此作为目前肝癌临床治疗的重要手段。积极探索肝癌外科规范化治疗，是目前进一步提高肝癌治 果的关键。 毋庸置疑的是，肝切除在中国当前肝癌的治疗中，仍然占据了无可撼动的地位。因为无论如何，除了肝移植外，只有肝切除是主要的可以用来治愈肝癌的有效手段，这一点是介入治疗和索拉菲尼根本无法相比的。对于中国患者而言，可以手术切除，对他们意味着有根治的希望，因此肝切除依然是中国肝癌患者和其家属优先考虑的治疗方案之一。 肝硬化程度、 部位和残肝体积是影响肝癌能否行肝切除的主要因素。我国肝癌患者大多合并有不同程度的肝硬化，伴有肝硬化的肝癌肝切除术往往具有较大的风险性。即使在有丰富经验的肝胆中心，对于合并有肝硬化的肝癌切除，手术死亡率也往往达到10%甚至更高。20世纪90年代以来，随着患者的选择、手术方式的改进以及围手术期管理的加强使得伴肝硬化的　　肝癌手术切除后的死亡率有了显著的降低，许多中心的死亡率已经降到了5%以下。肝脏储备功能的评估目前多采用Child-Pugh分级、血清前蛋白(prealbumin，PA)检测、吲哚靛青绿(indocyaninegreen，ICG)排泄试验等。根据Child-Pugh分级和ICG滞留率初步判断手术切除的可能性。通常只有Child-pughA级的患者可行3个段以上的肝切除术，hild-pughB级的患者可行范围较小的肝切除，而C级的患者不适于肝切除。 多数学者认为小于5cm的单发肝癌是最适合肝切除的，因为随着 的增大，血管侵犯和卫星病灶的发生率大大增加，使得肝切除往往不能达到根治性切除[9]。虽然多发 和血管侵犯，往往提示预后很差，然而手术切除仍然是获得远期生存的比较好的办法。 肝癌的外科治疗从最早的能不能切、怎么切干净、扩大可切除人群，到切了之后如何评价 、再到采取综合治疗、如何防止术后复发转移，这个过程反映了中国肝癌外科治疗的进步。然而，我们还面临着很多问题需要解决。 当前，中国对肝癌的治疗模式和观念与国际上，尤其是一些西方国家仍然存在一些不同之处，但这种差异孰是孰非，尚无定论。进入21世纪后，我国的肝胆外科水平步入以疾病为诊治单位的模式。循证医学、转化医学这些全新的概念也在肝胆外科专业得到了很好的诠释。实践证明，从上世纪50年代起，直至今天，我们一直走的是一条有中国特色的、属于我们自己的肝癌外科的发展道路。 目前国际上，尤其是西方国家推崇巴塞罗那分期。根据这个分期标准的治疗推荐，只有早期肝癌适合肝癌切除手术治疗，而多发性肝癌属于中期肝癌，只能考虑介入治疗。我们的多项研究还挑战了巴塞罗那分期中将合并门静脉高压列为肝癌切除手术禁忌的这个规定。研究证实了一部分合并门静脉高压的肝癌患者，同样有机会得到肝癌根治性切除的机会。我们甚至对其中一些中重度食道胃底静脉曲张的肝癌患者，采取肝切除联合脾切除和门奇断流手术，既根治了 ，又降低了术后上消化道出血的发生率，达到一举两得的目的。 晚期肝癌患者间疾病的异质性非常高，可以表现为单发 伴门脉癌栓，也可表现为多发 伴肝内或肝外转移。其范围界定一直比较模糊，目前晚期肝癌较为公认的是依据巴塞罗纳分期系统(Barcelonacliniclivercancerstagingsystem，BCLC分期系统)，处于BCLC-C期即进展期的患者，其尚能在临床治疗上寻求一些可能的治疗方法。晚期肝癌传统的治疗手段包括姑息手术、放疗、全身化疗，经皮肝动脉栓塞化疗(Transarterialchemoembolization，TACE)、经皮肝动脉灌注化疗(Hepaticarteryinfusionchemotherapy，HIAC)等，随着原有治疗手段的改进和发展，局部射频消融(ＲFA)、三维适形放疗、及以多激酶抑制剂索拉非尼为主的分子靶向治疗等新兴手段的出现，治 果逐渐得到改善，治疗模式从最初的单一治疗发展到多种方案联合治疗，未来也必将向个体化定制治疗方向发展。 原发性肝癌的标准治疗手段为手术切除，但由于患者的肝功能不佳、 多发、部位特殊，往往限制了传统的肝切除治疗。1996年Mazzaferro[14]等推荐了Milan肝移植标准：单个 结节，直径不超过5cm；多结节者不超过3个，最大直径不超过3cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。此后，世界上主要肝移植中心都在此标准上进行了微改良，取得了较好的治 果。至于何种标准更为恰当，目前仍是争论的问题。 活体间肝移植在近几年发展很快。活体肝脏移植不仅能显著缩短患者等待供体的时间，还可以避免等待供体的过程中因 进展而失去肝移植的机会。 任何针对肝癌的治疗措施都可以应用于肝癌复发的治疗（部分肝切除、全肝切除及尔后的肝移植、靶向治疗、生物治疗、免疫治疗、TACE和射频、微波、冷冻等微创治疗），多种疗法的综合应用可以有效提高患者的生存率，但目前临床应用没有统一标准。在今后的相当长一段时间内，肝癌术后抗复发转移仍是外科中的难点和重点，期待有更多有效的药物和手段能够真正发挥作用。临床医生和基础研究人员应该相互合作，尤其是在基因、分子、免疫等前沿研究领域上，争取在这个主题上早日取得突破性进展。此外，中医中药是否会有好的 ，有待进一步的临床证据加以证实。 总而言之，走有中国特色的肝癌外科发展道路，结合自身特点和优势，敢于创新，勇于争先，必然将使我国的肝胆外科事业推向国际大舞台。