肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识

肺癌小样本取材相关问题的中国专家共识 [标签:url] [标签:科室] 摘要：75%的肺癌患者在初诊时已是中晚期，无法进行手术根治[1]。对晚期肺癌患者，应尽可能采用微创方法确立诊断并进行准确病理诊断、分子分型及分期，以指导下一步治疗。 肺癌是全球范围内发病率和病死率最高的恶性 。75%的肺癌患者在初诊时已是中晚期，无法进行手术根治[1]。对晚期肺癌患者，应尽可能采用微创方法确立诊断并进行准确病理诊断、分子分型及分期，以指导下一步治疗。近80%的中晚期肺癌患者是通过小样本活检组织来确诊[2]。目前，肺癌治疗已进入精准治疗时代，方案及药物的选择是根据其组织学亚型和分子学检测结果共同制定的。因此，获得足量、优质的样本，以进行准确的组织学和分子学诊断非常必要，这需要多学科密切协作。此外，还可对部分已确诊的肺癌患者进行再次活检或多部位活检，以明确其病情演变及分子学改变。 基于目前对肺癌患者小样本取材的广泛认同，以及开展肺癌精准治疗的临床需要，国内相关领域专家经过多次研究讨论，在充分借鉴国内外相关研究成果及专家诊治经验基础上，最终形成了我国"肺癌小样本取材相关问题的专家共识"(以下简称"共识")，旨在提高我国肺部 诊疗医护人员对小样本取材重要性的认识，规范临床采用经支气管镜或经皮肺穿刺活检等肺部取材方式的操作流程，在显著提高取材效率与样本质量的基础上，降低各类并发症的发生，促进各项相关技术在国内的推广与普及，推进我国肺癌微创诊断及精准治疗与国际接轨，以提高肺癌早期诊断率，改善中晚期患者治 果与预后，造福于患者。 根据取材方法不同，本共识针对经支气管镜取样技术，包括支气管肺泡灌洗术、经支气管腔内活检技术、常规及支气管腔内超声(endobronchialultrasound,EBUS)引导下的经支气管针吸活检(transbronchialneedleaspiration,TBNA)，以及经皮肺穿刺活检等几项关键技术，采用问答形式，对临床实际操作中常见的关键性的问题进行分类解答。 一、支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarl age,BAL) BAL是一种经支气管镜取样技术，其目的是获取远端呼吸道及肺泡腔内的细胞、吸入性颗粒、感染性病原体及其他溶质，以进行分析和疾病诊断，具有操作简单、患者耐受性好的优点。最佳的部位选择、正确的操作技术、合适的支气管肺泡灌洗液(BALF)运送及处理方法等，均会提高对BAL结果的分析与解读。 1．BAL部位如何选择？ 常规BAL通常在右肺中叶或左肺舌叶进行，因这两个部位支气管镜容易嵌入，且BALF回收率及细胞数较肺下叶高20%左右[3]。但无论是弥漫性肺疾病，还是局灶性肺部病变，首先推荐根据影像学(主要是CT)表现选择BAL的操作部位。一般来讲，肺泡磨玻璃阴影、多数结节或占位性病灶所在叶段，或是间质性病变，如网格状阴影等较明显区域是最为合适的部位。BAL操作前6周内的高分辨率CT影像是较为理想的参考依据[4]。 2．BAL次数与BALF总量多少合适？ 一般使用20ml或60ml的注射器灌注37℃左右(或室温)的0.9%无菌氯化钠溶液(0.9%NaCl)，推荐灌注3～5次，总量一般为100～200ml[4]。液体量小于100ml时可能增加支气管脱落物的污染风险，导致BALF中含有过多的支气管灌洗成分。 3.BALF回收率应为多少？ 一般情况下，肺中叶或舌叶的BALF回收率约为灌入量的40%～70%，肺下叶或其他肺叶至少为30%以上[3,4]。研究表明，如BALF总回收量小于灌洗液总容量的10%，可能导致BALF中细胞分类计数偏差；若BALF回收量不足5%，则对BALF的分析结果不可信，应视为操作失败，需立即停止灌洗，以免大量液体潴留于肺内。用于BALF细胞分类计数的回收液一般需达到10～20ml，最少为5ml[4]。 4．如何获得理想的BALF回收率？ 支气管镜应嵌紧支气管开口处，以免液体外漏。每次灌注液体后，随即用注射器负压吸引回收，也可直接通过支气管镜吸引至无菌容器中。吸引可导致气道塌陷和气道黏膜的损伤，引起BALF回收量减少，出血则可改变BALF的性状，因此吸引时负压的压力不能过大、过猛。最佳吸力应由操作者在可视情况下控制，一般以25～100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)的负压为宜[3,4]。 5．获得BALF后如何转运？ 尽量在1h内将BALF送检。(1)新鲜的BALF可直接用于实验室检测；(2)如果转运时间超过30min，应在4℃条件下(置于冰上)转运；(3)若转运时间超过1h，建议先将BALF进行低速离心(250～300g，10min)，保持细胞完整性，然后将细胞沉渣重新悬浮于特定的细胞培养液中(MEM＋25mmol/LHEPES或RPMI1640＋25mmol/LHEPES)，4℃保存，24h内进行检测；(4)若无离心条件，可将MEM或RPMI加入灌洗液中，4℃保存，12h内检测。BALF不可冷冻或用干冰转运[4]。 6．BALF检测前如何处理？ 推荐BALF处理步骤：(1)先用棉纱布或尼龙网眼对BALF进行过滤，以减少支气管黏膜及上皮细胞污染；必要时可使用二硫苏糖醇化解残存的少量黏液；(2)测量BALF总体积；(3)500g离心10min；(4)将离心后的BALF上清液冷冻保存以供后续分析[3,4,5]。 7．常见BALF细胞分类计数异常如何界定？ (1)对BALF进行细胞分类计数需经细胞离心和染色(Wrighe－Giemsa或May－Grunwald－Giemsa法)后进行，每次至少需要计数400个细胞。(2)健康非吸烟 的BALF细胞分类参考值：肺泡巨噬细胞>85%，淋巴细胞10%～15%(CD4＋/CD8＋＝0.9～2.5)，中性粒细胞≤3%，嗜酸性粒细胞≤1%，鳞状上皮细胞/纤毛柱状上皮细胞≤5%。如果BALF中淋巴细胞比例超过15%，中性粒细胞比例超过3%，嗜酸性粒细胞比例超过1%，或肥大细胞比例超过0.5%，分别提示可能存在相关疾病。(3)若BALF中存在鳞状上皮细胞，提示可能被上呼吸道分泌物污染；若出现大量支气管上皮细胞，提示BALF并非来自远端气腔[4]。 二、经支气管镜活检 1．行经支气管镜腔内活检时，组织取材量多少为宜？ 对支气管腔内可视病灶，进行3～4次活检可显著提高诊断阳性率(达70%～90%)，但继续增加活检次数，诊断阳性率不会再随之增加[6]。也有报道认为，对中央型病灶应取5次活检，以获得理想的诊断率[7]及更为精确的亚分型诊断及分子学检测结果。我们建议，若无快速现场评估(rapidon－siteevaluation,ROSE)，在病情允许的情况下，至少行3～4次活检，以保证所得肺组织样本能够进行病理及分型诊断，剩余样本可适当保存，以供额外的分子学诊断等用途[8]。 2．对肺部周围型病灶，如何选择合适的活检工具？ 对肺部周围型病灶，与活检钳活检及支气管刷检相比，X线透视下经支气管针吸活检对恶性 的诊断具有更好的敏感性。另外，多种活检方法联合应用的诊断效能要优于单一的活检方法。针吸活检在恶性 中的诊断效能最高，而活检钳活检在良性病变中的诊断效能最高，两者联合应用可能是最优方案[3]。 3．现有经气道导引定位技术在肺外周病灶取材中的价值如何？ 目前，经气道诊断肺外周病灶的导引技术主要包括X线引导、虚拟导航、电磁导航、径向超声及超细支气管镜。相对于传统经支气管肺内病灶活检技术，应用导引技术可明显提高诊断的阳性率。文献报道，单一导引设备的诊断率约为70%[9]，联合多种导引设备的诊断率高于单一导引设备[9,10,11]。临床应用较多的是电磁导航或虚拟导航联合径向超声导引下的肺部活检[12,13]。由于电磁导航的引导鞘价格高昂，而较细或超细支气管镜可部分代替引导鞘定位功能，因此，也可使用较细或超细支气管镜联合径向超声引导[14,15,16]。在普通光镜的基础上结合荧光/窄谱技术，可提高活检部位的准确性[17,18]。如无先进导引设备，需仔细研读胸部CT，根据影像学图像中支气管走向及其与病灶的关系，在相应的肺段各亚支行TBLB也可提高活检成功率。 4．经支气管镜活检时，是否多种采样方法联合应用的诊断价值更高？ 研究表明，一次检查中多种采样方法联合应用的诊断价值高于单一方法，如刷检、钳检、针吸、冲洗等，但哪几种联合为好，要根据病变的位置、设备条件及操作者的技术水平决定，一般以2～3种为宜，再多既耗费时间，又增加并发症的发生风险[5,19]。 5．活检钳的类型和尺寸对经支气管活检的诊断效能有无影响？ 常用活检钳主要包括可活动锯齿缘鳄 检钳、普通锯齿缘鳄 检钳、标准型活检钳、带针椭圆形活检钳。目前尚无研究表明哪种类型活检钳在中央支气管病变活检中更具优势，甚至活检钳尺寸对气管内 活检诊断的影响也缺乏相应研究评估。因此，活检钳的选择通常取决于术者的经验和习惯。一些学者认为，大活检钳取得的组织标本较大，但是并无研究表明大活检钳可提高诊断效能[3,5]。